□請勾選信用卡別，並填寫信用卡相關資料
商店代號：1301619453 ●授權碼：
| 信用卡別 | □聯合信用卡 □VISA □MASTER CARD□JCB | 有效期限 | 月 日 年止 |
| 信用卡號 | 消費日期 | 月 日 年 | |
| 持卡人簽名 (與信用卡簽名一致) | 消費金額 | ||
| 發卡銀行 | 卡片背面簽名欄上數字後三碼 |
(持卡人同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行)
■身分證字號：______________________
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